Toezicht op zorgaanbieders en onderzoek naar zorgfraude
Dit speelt op twee momenten: voordat er een contract of een toelating ligt, en tijdens de looptijd wanneer er een signaal binnenkomt.
Voor de Wmo 2015 ligt het toezicht op kwaliteit en rechtmatigheid bij de gemeente, met de bevoegdheden die de Awb aan een toezichthouder geeft. Bij de Jeugdwet ligt het kwaliteitstoezicht bij de IGJ en houdt de gemeente toezicht op rechtmatigheid en doelmatigheid. Is de onrechtmatigheid opzettelijk, dan gaat het om zorgfraude, en worden er zwaardere eisen gesteld aan wat u kunt aantonen. Het toezicht raakt zowel aanbieders met een contract als aanbieders die via een persoonsgebonden budget (pgb) werken.
Een aanbieder die uitsluitend Wmo-ondersteuning levert, valt buiten de Wtza: geen meldplicht en geen vergunningplicht. Ook de IGJ houdt geen toezicht, want de Wtza en de Wkkgz gaan uit van hetzelfde zorgbegrip en Wmo-ondersteuning valt daarbuiten. Levert diezelfde aanbieder daarnaast zorg die wél onder de Wkkgz valt, dan vervalt dat allebei.
Dat maakt de gemeente nog niet de enige die kijkt. Sinds 1 januari 2025 verplicht de Wet bevorderen samenwerking en rechtmatige zorg elke gemeente zich aan te sluiten op het Informatieknooppunt Zorgfraude, en geeft zij een grondslag aan het Waarschuwingsregister zorgfraude. Dat register is nog niet in gebruik. Wat er wel is, is de plicht om signalen te delen, en dus de kans dat een aanbieder al elders in beeld was.
Wmo 2015 en Jeugdwet
Contractering en proactief toezicht
Bibob bij toelating
Monitoring tijdens het contract
Wat er aan het eind moet liggen
Vastgestelde onrechtmatigheid is nog geen grond voor terugvordering. Artikel 2.4.1 Wmo 2015 stelt daarvoor een opzeteis, en waar ook een zorgaanbieder wordt aangesproken geldt die eis twee keer: bij de cliënt die onjuiste of onvolledige gegevens verstrekte, en bij degene die daaraan opzettelijk medewerking verleende. De bewijslast ligt bij de gemeente.
Opzet is geen vaststelling die uit één document volgt. Het moet blijken uit wat er wanneer gebeurde en wat de betrokkenen op dat moment wisten.
Het toezichtrapport blijft daarbij zelden binnenskamers. De aanbieder ontvangt het concept en kan een zienswijze indienen, en veel gemeenten maken het vastgestelde rapport openbaar.
In Noctua is van elke bevinding vast te stellen uit welke bron zij komt en op welk moment. Documenten worden geplaatst naar onderzoek en naar entiteit, zonder dat u die indeling zelf bijhoudt. Ook het materiaal dat buiten het rapport blijft, blijft in het dossier beschikbaar.
Rechtmatigheidsonderzoek en declaraties
Een rechtmatigheidsonderzoek draait om de vraag of de zorg is geleverd waarvoor is betaald. Dat is een andere vraag dan of de zorg goed was, en het antwoord komt uit ander materiaal: declaraties, urenverantwoording, roosters, en wat de cliënt zelf zegt te hebben ontvangen. Die stukken spreken elkaar geregeld tegen.
In Noctua staan ze bij elkaar in één dossier, met per stuk de bron en het moment van binnenkomst. Moet u later uitleggen waarop een terugvordering rust, dan is dat de vindplaats.
Aanbieders die via een pgb werken
Bij een persoonsgebonden budget ligt de zorgovereenkomst tussen de budgethouder en de aanbieder, niet tussen u en de aanbieder. Dat verandert de contractuele weg, niet de vraag die u moet kunnen beantwoorden.
Wat pgb-onderzoek eigen maakt is dat dezelfde aanbieder bij meerdere budgethouders opduikt. Elke zaak staat op zichzelf, maar de aanbieder is dezelfde entiteit. Wat u in de ene zaak over die entiteit vaststelde, ziet u terug wanneer zij in een volgende zaak langskomt.
Waar Noctua op aansluit
Wat het onderzoek bepaalt zijn de bronnen die uw organisatie mag bevragen en de regels die u zelf instelt. Dat geldt voor elk moment waarop u naar een aanbieder kijkt.
Bij contractering brengt u in beeld wie er achter een aanbieder zit voordat er een overeenkomst ligt. Achter een zorgaanbieder zit vaak meer dan één rechtspersoon, en de zeggenschap loopt niet altijd via de partij die tekent.
Bij proactief toezicht bepaalt u zelf op welke gronden u een aanbieder selecteert. Waarom deze aanbieder en niet die andere is een vraag die u achteraf kunt krijgen, en die grond staat in het dossier met het moment erbij.
Komt er een signaal binnen, dan begint dat onderzoek in het dossier waarin de eerdere toetsing al staat. Wat u eerder vaststelde ligt er nog, en u ziet meteen wat er sindsdien is veranderd.
Wat er tussentijds verandert
Een contract loopt door en een aanbieder verandert. Een nieuwe bestuurder, een gewijzigde structuur, een insolventie bij een gelieerde vennootschap. U bepaalt zelf welke aanbieders u blijft volgen en waarop u gewezen wilt worden.
Die melding komt in het bestaande dossier terecht, bij de toetsing die er al ligt. Monitoring hoort bij het dossier en verdwijnt ermee.
De gronden voor verdieping legt u zelf vast
Welke aanleidingen tot verdieping leiden, legt uw organisatie zelf vast: bij contractering, in het proactieve toezicht en bij een binnengekomen signaal. Die gronden richten wij samen met u in.
Ook de Wet Bibob speelt hier
Bij de toelating van zorgaanbieders bestaat de mogelijkheid een Bibob-procedure te starten om de integriteit te beoordelen, naast het opvragen van een VOG van de rechtspersoon, de bestuurder en de interne toezichthouder. Voldoet een aanbieder niet aan de eisen, dan kan dat reden zijn een toelating te weigeren of in te trekken.
Voert uw organisatie die procedure uit, dan is dat hetzelfde onderzoek als bij een vergunning of een subsidie.
De Wet toetreding zorgaanbieders kent daarnaast een meldplicht voor nieuwe aanbieders en een vergunningplicht voor een deel van de instellingen. Ook die vergunning kan worden geweigerd en ingetrokken. Een Bibob-procedure bij een toelating is hetzelfde integriteitsonderzoek als bij een vergunning of een subsidie, met dezelfde bewijsvoering eronder.
Een onderzoek naar een zorgaanbieder
We doorlopen een onderzoek naar een zorgaanbieder in het platform, inclusief het logboek dat eronder ontstaat. Daarna lopen we na welke bronnen u mag bevragen en wat volgens uw eigen kaders aanleiding geeft tot nader onderzoek.