Contrôle des prestataires de soins et enquête sur la fraude aux soins de santé
Cela se joue à deux moments : avant la conclusion d'un contrat ou d'une admission, et pendant la durée du contrat, lorsqu'un signalement survient.
Pour la Wmo 2015, la loi néerlandaise sur le soutien social, le contrôle de la qualité et de la légalité relève de la commune, avec les pouvoirs que l'Algemene wet bestuursrecht, la loi générale néerlandaise de droit administratif, confie à un agent de contrôle. Pour la Jeugdwet, la loi néerlandaise sur la protection de la jeunesse, le contrôle de la qualité relève de l'IGJ, l'inspection néerlandaise des soins de santé et de la jeunesse, tandis que la commune contrôle la légalité et le bon emploi des moyens. Lorsque l'irrégularité est intentionnelle, il s'agit de fraude aux soins, et les exigences quant à ce que vous devez pouvoir démontrer sont plus strictes. Ce contrôle concerne aussi bien les prestataires sous contrat que ceux qui travaillent via un persoonsgebonden budget (pgb), le budget personnel néerlandais.
Un prestataire qui fournit uniquement un soutien Wmo se situe entièrement hors du champ de la Wtza, la loi néerlandaise relative à l'admission des prestataires de soins : ni obligation de déclaration, ni obligation d'autorisation. L'IGJ n'exerce pas non plus de contrôle, car la Wtza et la Wkkgz, la loi néerlandaise sur la qualité et les plaintes dans les soins, partent de la même notion de soins, dont le soutien Wmo ne fait pas partie. Si ce même prestataire fournit par ailleurs des soins qui relèvent bien de la Wkkgz, les deux tombent.
Cela ne fait pas de la commune la seule à regarder. Depuis le 1er janvier 2025, la Wet bevorderen samenwerking en rechtmatige zorg, la loi néerlandaise sur la coopération et la régularité des soins, oblige chaque commune à se raccorder à l'Informatieknooppunt Zorgfraude, le point d'information national sur la fraude aux soins, et fonde le registre d'alerte. Ce registre n'est pas encore en service. Ce qui existe, c'est l'obligation de partager les signalements, et donc la possibilité qu'un prestataire soit déjà connu ailleurs.
Wmo 2015 et Jeugdwet
Contractualisation et contrôle proactif
Bibob lors de l'admission
Suivi pendant la durée du contrat
Ce qui doit être en place à la fin
Une irrégularité constatée ne constitue pas encore un motif de récupération. L'article 2.4.1 de la Wmo 2015 pose pour cela une exigence d'intention, et lorsqu'un prestataire de soins est également mis en cause, cette exigence vaut deux fois : pour le client qui a fourni des données inexactes ou incomplètes, et pour celui qui y a sciemment prêté son concours. La charge de la preuve incombe à la commune.
L'intention n'est pas un constat qui ressort d'un seul document. Elle doit se dégager de ce qui s'est passé et quand, et de ce que les personnes concernées savaient à ce moment-là.
Le rapport de contrôle reste d'ailleurs rarement confidentiel. Le prestataire reçoit le projet et peut faire valoir ses observations, et de nombreuses communes rendent public le rapport définitif.
Dans Noctua, on peut établir pour chaque constat de quelle source il provient et à quel moment. Les documents sont classés par enquête et par entité, sans que vous ayez à tenir ce classement vous-même. Le matériau qui reste hors du rapport demeure disponible dans le dossier.
Contrôle de la régularité et facturation
Un contrôle de régularité porte sur la question de savoir si les soins payés ont effectivement été fournis. C'est une autre question que celle de la qualité, et la réponse vient d'un autre matériau : factures, relevés d'heures, plannings, et ce que le client déclare avoir reçu. Ces pièces se contredisent régulièrement.
Dans Noctua, elles se trouvent ensemble dans un seul dossier, chacune avec sa source et son moment d'arrivée. Si vous devez expliquer plus tard sur quoi repose une récupération, c'est là qu'elle se trouve.
Les prestataires qui travaillent via un budget personnel
Avec un budget personnel (pgb), le contrat de soins lie le titulaire du budget et le prestataire, et non vous et le prestataire. Cela change la voie contractuelle, pas la question à laquelle vous devez pouvoir répondre.
Ce qui est propre à une enquête pgb, c'est que le même prestataire réapparaît chez plusieurs titulaires de budget. Chaque affaire est distincte, mais le prestataire est la même entité. Ce que vous avez établi sur cette entité dans une affaire, vous le retrouvez lorsqu'elle revient dans la suivante.
Ce sur quoi Noctua s'appuie
Ce qui détermine l'enquête, ce sont les sources que votre organisation est autorisée à interroger et les règles que vous définissez vous-même. Cela vaut pour chaque moment où vous examinez un prestataire.
Lors de la contractualisation, vous identifiez qui se trouve derrière un prestataire avant la conclusion d'un contrat. Derrière un prestataire de soins, il y a souvent plus d'une personne morale, et le pouvoir de décision ne passe pas toujours par la partie qui signe.
Dans le contrôle proactif, vous déterminez vous-même sur quels motifs vous sélectionnez un prestataire. Pourquoi celui-ci et pas un autre est une question qui peut vous être posée après coup, et ce motif figure au dossier avec le moment correspondant.
Lorsqu'un signalement arrive, cette enquête commence dans le dossier qui contient déjà la vérification antérieure. Ce que vous aviez constaté s'y trouve encore, et vous voyez immédiatement ce qui a changé depuis.
Ce qui change entre-temps
Un contrat se poursuit et un prestataire change. Un nouveau dirigeant, une structure modifiée, une insolvabilité au sein d'une société affiliée. Vous déterminez vous-même quels prestataires vous continuez à suivre et sur quoi vous souhaitez être alerté.
Ce signalement rejoint le dossier existant, aux côtés du contrôle qui y figure déjà. Le suivi fait partie du dossier et disparaît avec lui.
Vous consignez vous-même les motifs d'approfondissement
Les motifs qui donnent lieu à un approfondissement, votre organisation les consigne elle-même : lors de la contractualisation, dans le contrôle proactif et à la réception d'un signalement. Nous configurons ces motifs avec vous.
La Wet Bibob s'applique aussi ici
Lors de l'admission des prestataires de soins, vous pouvez engager une procédure Bibob, prévue par la Wet Bibob (la loi néerlandaise de contrôle de l'intégrité de l'administration publique), afin d'évaluer l'intégrité, en plus de demander un VOG (certificat de bonne conduite néerlandais) pour la personne morale, le dirigeant et l'autorité de contrôle interne. Si un prestataire ne satisfait pas aux exigences, cela peut justifier un refus ou un retrait de l'admission.
Si votre organisation mène cette procédure, il s'agit de la même enquête que pour une autorisation ou une subvention.
La Wet toetreding zorgaanbieders (la loi néerlandaise sur l'accès des prestataires de soins) prévoit en outre une obligation de déclaration pour les nouveaux prestataires et une obligation d'autorisation pour une partie des établissements. Cette autorisation peut elle aussi être refusée et retirée. Une procédure Bibob lors d'une admission est la même enquête d'intégrité que pour une autorisation ou une subvention, avec la même charge de preuve.
Une enquête sur un prestataire de soins
Nous déroulons dans la plateforme une enquête sur un prestataire de soins, y compris le journal d'audit sous-jacent qu'elle génère. Nous examinons ensuite quelles sources vous êtes autorisé à interroger et ce qui, selon vos propres cadres, justifie une enquête plus approfondie.