Vigilanza sui fornitori di assistenza sanitaria e indagini sulle frodi sanitarie
Questo si verifica in due momenti: prima della stipula di un contratto o del rilascio di un'autorizzazione, e nel corso del contratto, quando arriva una segnalazione.
Per la Wmo 2015, la legge olandese sul sostegno sociale, la vigilanza su qualità e legittimità spetta al comune, con i poteri che l'Algemene wet bestuursrecht, la legge generale olandese di diritto amministrativo, attribuisce a un organo di vigilanza. Per la Jeugdwet, la legge olandese sulla tutela dei minori, la vigilanza sulla qualità spetta all'IGJ, l'ispettorato olandese per la sanità e i servizi ai minori, mentre il comune vigila su legittimità ed economicità. Se l'illegittimità è dolosa si tratta di frode sanitaria, e i requisiti su ciò che Lei deve poter dimostrare diventano più severi. La vigilanza riguarda sia i fornitori con un contratto, sia quelli che operano tramite un budget assistenziale personale (persoonsgebonden budget, pgb).
Un fornitore che eroga soltanto sostegno Wmo resta interamente fuori dalla Wtza, la legge olandese sull'ammissione dei fornitori di assistenza sanitaria: nessun obbligo di segnalazione e nessun obbligo di autorizzazione. Nemmeno l'IGJ esercita vigilanza, perché la Wtza e la Wkkgz, la legge olandese su qualità e reclami nell'assistenza, muovono dalla stessa nozione di assistenza, in cui il sostegno Wmo non rientra. Se lo stesso fornitore eroga anche prestazioni che rientrano nella Wkkgz, entrambe le cose vengono meno.
Questo non fa del comune l'unico che guarda. Dal 1° gennaio 2025 la Wet bevorderen samenwerking en rechtmatige zorg, la legge olandese sulla collaborazione e la legittimità dell'assistenza, obbliga ogni comune a collegarsi all'Informatieknooppunt Zorgfraude, il nodo informativo nazionale sulla frode sanitaria, e fonda il registro di allerta. Quel registro non è ancora operativo. Ciò che esiste è l'obbligo di condividere le segnalazioni, e quindi la possibilità che un fornitore fosse già noto altrove.
Wmo 2015 e Jeugdwet
Stipula del contratto e vigilanza proattiva
Bibob in fase di ammissione
Monitoraggio durante il contratto
Che cosa deve risultare al termine
Un'illegittimità accertata non è ancora un motivo di recupero. L'articolo 2.4.1 della Wmo 2015 pone a tal fine un requisito di dolo e, quando viene chiamato in causa anche un fornitore di assistenza, quel requisito vale due volte: per il cliente che ha fornito dati inesatti o incompleti e per chi vi ha concorso intenzionalmente. L'onere della prova spetta al comune.
Il dolo non è un accertamento che emerge da un solo documento. Deve risultare da che cosa è accaduto e quando, e da ciò che gli interessati sapevano in quel momento.
Il rapporto di vigilanza resta peraltro raramente riservato. Il fornitore riceve la bozza e può presentare le proprie osservazioni, e molti comuni rendono pubblico il rapporto definitivo.
In Noctua si può stabilire, per ogni riscontro, da quale fonte proviene e in quale momento. I documenti vengono collocati per indagine e per entità, senza che Lei debba curare personalmente tale suddivisione. Il materiale che resta fuori dalla relazione rimane disponibile nel fascicolo.
Verifica di legittimità e rendicontazione
Una verifica di legittimità riguarda la domanda se l'assistenza pagata sia stata effettivamente erogata. È una domanda diversa da quella sulla qualità, e la risposta viene da altro materiale: rendicontazioni, registrazioni delle ore, turni, e quanto il cliente stesso dichiara di aver ricevuto. Questi documenti si contraddicono con regolarità.
In Noctua stanno insieme in un unico fascicolo, ciascuno con la fonte e il momento di arrivo. Se in seguito deve spiegare su che cosa si fonda un recupero, quella è la collocazione.
Erogatori che operano tramite un budget personale
Con un budget personale (pgb) il contratto di assistenza intercorre tra il titolare del budget e l'erogatore, non tra Lei e l'erogatore. Cambia la via contrattuale, non la domanda a cui deve poter rispondere.
La particolarità dell'indagine pgb è che lo stesso erogatore compare presso più titolari di budget. Ogni caso è a sé, ma l'erogatore è la stessa entità. Quanto ha accertato su quella entità in un caso lo ritrova quando essa ricompare nel successivo.
A cosa si collega Noctua
Ciò che determina l'indagine sono le fonti che la Sua organizzazione può interrogare e le regole che Lei stesso imposta. Vale per ogni momento in cui guarda a un fornitore.
In fase di stipula del contratto, Lei individua chi si cela dietro un fornitore prima che venga concluso un accordo. Dietro un fornitore di assistenza sanitaria si cela spesso più di una persona giuridica, e il controllo effettivo non passa sempre attraverso la parte che firma.
Nella vigilanza proattiva è Lei a stabilire in base a quali motivi seleziona un fornitore. Perché questo fornitore e non un altro è una domanda che Le può essere rivolta a posteriori, e quel motivo è nel fascicolo insieme al momento in cui è stato registrato.
Quando arriva una segnalazione, l'indagine parte dal fascicolo in cui è già presente la verifica precedente. Ciò che aveva accertato è ancora lì e vede subito che cosa è cambiato da allora.
Che cosa cambia nel frattempo
Un contratto prosegue e un fornitore cambia. Un nuovo amministratore, una struttura modificata, un'insolvenza presso una società collegata. È Lei a stabilire quali fornitori continuare a monitorare e su quali aspetti desidera ricevere un avviso.
Tale segnalazione confluisce nel fascicolo esistente, insieme alla verifica già presente. Il monitoraggio fa parte del fascicolo e scompare insieme ad esso.
I motivi per approfondire li registra Lei
Quali motivi conducono ad approfondimenti lo stabilisce la Sua organizzazione: in fase di contrattualizzazione, nella vigilanza proattiva e alla ricezione di una segnalazione. Configuriamo questi motivi insieme a Lei.
Entra in gioco anche la Wet Bibob
In sede di ammissione dei fornitori di assistenza sanitaria, cioè in base alla Wet Bibob (la legge olandese sullo screening di integrità della pubblica amministrazione), esiste la possibilità di avviare una procedura Bibob per valutarne l'integrità, oltre alla richiesta di un VOG (certificato olandese di buona condotta) per la persona giuridica, l'amministratore e l'organo di vigilanza interno. Se un fornitore non soddisfa i requisiti, ciò può costituire motivo per rifiutare o revocare l'ammissione.
Se la Sua organizzazione conduce tale procedura, si tratta della stessa indagine prevista in caso di un'autorizzazione o di una sovvenzione.
La Wet toetreding zorgaanbieders (la legge olandese sull'accesso degli erogatori di assistenza) prevede inoltre un obbligo di segnalazione per i nuovi erogatori e un obbligo di autorizzazione per una parte delle strutture. Anche quell'autorizzazione può essere rifiutata e revocata. Una procedura Bibob in sede di ammissione è la stessa indagine di integrità prevista per un'autorizzazione o una sovvenzione, con la stessa base probatoria.
Un’indagine su un fornitore di prestazioni sanitarie
Percorriamo un’indagine su un fornitore di prestazioni sanitarie direttamente nella piattaforma, incluso il registro di controllo che si genera in automatico. Successivamente verifichiamo quali fonti può interrogare e che cosa, secondo i Suoi stessi criteri, costituisce motivo per un'indagine più approfondita.