Aufsicht über Gesundheitsdienstleister und Untersuchung von Betrug im Gesundheitswesen
Dies spielt zu zwei Zeitpunkten eine Rolle: bevor ein Vertrag oder eine Zulassung vorliegt, und während der Laufzeit, wenn ein Hinweis eingeht.
Für die Wmo 2015, das niederländische Gesetz für gesellschaftliche Unterstützung, liegt die Aufsicht über Qualität und Rechtmäßigkeit bei der Gemeinde, mit den Befugnissen, die die Algemene wet bestuursrecht, das niederländische Verwaltungsverfahrensgesetz, einer Aufsichtsperson gibt. Bei der Jeugdwet, dem niederländischen Jugendhilfegesetz, liegt die Qualitätsaufsicht bei der IGJ, der niederländischen Aufsichtsbehörde für Gesundheits- und Jugendhilfe, während die Gemeinde Rechtmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit beaufsichtigt. Ist die Rechtswidrigkeit vorsätzlich, handelt es sich um Betrug im Gesundheitswesen, und an das, was Sie nachweisen können, werden strengere Anforderungen gestellt. Die Aufsicht betrifft sowohl Anbieter mit einem Vertrag als auch Anbieter, die über ein persoonsgebonden budget (pgb, das niederländische personengebundene Budget) arbeiten.
Ein Anbieter, der ausschließlich Wmo-Unterstützung erbringt, fällt vollständig aus der Wtza heraus, dem niederländischen Zulassungsgesetz für Gesundheitsdienstleister: keine Meldepflicht und keine Genehmigungspflicht. Auch die IGJ führt keine Aufsicht, denn die Wtza und die Wkkgz, das niederländische Gesetz über Qualität und Beschwerden in der Versorgung, gehen von demselben Zorgbegriff aus, und Wmo-Unterstützung fällt nicht darunter. Erbringt derselbe Anbieter daneben Leistungen, die sehr wohl unter die Wkkgz fallen, entfällt beides.
Damit ist die Gemeinde noch nicht die Einzige, die hinschaut. Seit dem 1. Januar 2025 verpflichtet die Wet bevorderen samenwerking en rechtmatige zorg, das niederländische Gesetz über Zusammenarbeit und rechtmäßige Versorgung, jede Gemeinde zum Anschluss an das Informatieknooppunt Zorgfraude, den nationalen Informationsknotenpunkt für Betrug im Gesundheitswesen, und schafft die Grundlage für das Warnregister. Dieses Register ist noch nicht in Betrieb. Was es gibt, ist die Pflicht, Hinweise zu teilen, und damit die Möglichkeit, dass ein Anbieter anderswo bereits aufgefallen ist.
Wmo 2015 und Jeugdwet
Vertragsabschluss und proaktive Aufsicht
Bibob bei der Zulassung
Monitoring während des Vertrags
Was am Ende vorliegen muss
Eine festgestellte Rechtswidrigkeit ist noch kein Grund für eine Rückforderung. Artikel 2.4.1 Wmo 2015 stellt dafür eine Vorsatzanforderung, und wo auch ein Gesundheitsdienstleister in Anspruch genommen wird, gilt diese Anforderung zweimal: für den Klienten, der unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht hat, und für denjenigen, der daran vorsätzlich mitgewirkt hat. Die Beweislast liegt bei der Gemeinde.
Vorsatz ist keine Feststellung, die sich aus einem einzelnen Dokument ergibt. Er muss daraus hervorgehen, was wann geschah und was die Beteiligten zu diesem Zeitpunkt wussten.
Der Aufsichtsbericht bleibt dabei selten unter Verschluss. Der Anbieter erhält den Entwurf und kann eine Stellungnahme einreichen, und viele Gemeinden veröffentlichen den festgestellten Bericht.
In Noctua lässt sich zu jedem Befund feststellen, aus welcher Quelle er stammt und zu welchem Zeitpunkt. Dokumente werden nach Untersuchung und nach Entität abgelegt, ohne dass Sie diese Einteilung selbst pflegen. Material, das nicht in den Bericht kommt, bleibt in der Akte verfügbar.
Rechtmäßigkeitsprüfung und Abrechnungen
Bei einer Rechtmäßigkeitsprüfung geht es um die Frage, ob die Leistung erbracht wurde, für die bezahlt worden ist. Das ist eine andere Frage als die nach der Qualität, und die Antwort kommt aus anderem Material: Abrechnungen, Stundennachweise, Dienstpläne und das, was der Klient selbst angibt erhalten zu haben. Diese Unterlagen widersprechen einander regelmäßig.
In Noctua liegen sie zusammen in einer Akte, jeweils mit Quelle und Eingangszeitpunkt. Müssen Sie später erklären, worauf eine Rückforderung beruht, ist das die Fundstelle.
Anbieter, die über ein persönliches Budget arbeiten
Bei einem persönlichen Budget (pgb) besteht der Pflegevertrag zwischen dem Budgetinhaber und dem Anbieter, nicht zwischen Ihnen und dem Anbieter. Das ändert den vertraglichen Weg, nicht die Frage, die Sie beantworten können müssen.
Das Eigene an einer pgb-Untersuchung ist, dass derselbe Anbieter bei mehreren Budgetinhabern auftaucht. Jeder Fall steht für sich, aber der Anbieter ist dieselbe Entität. Was Sie im einen Fall über diese Entität festgestellt haben, sehen Sie wieder, wenn sie im nächsten Fall vorkommt.
Woran Noctua anknüpft
Was die Untersuchung bestimmt, sind die Quellen, die Ihre Organisation abfragen darf, und die Regeln, die Sie selbst festlegen. Das gilt für jeden Zeitpunkt, an dem Sie einen Anbieter betrachten.
Bei Vertragsabschluss bringen Sie in Erfahrung, wer hinter einem Anbieter steht, bevor eine Vereinbarung vorliegt. Hinter einem Gesundheitsdienstleister steht oft mehr als eine juristische Person, und die Kontrolle liegt nicht immer bei der Partei, die unterzeichnet.
Bei der proaktiven Aufsicht bestimmen Sie selbst, auf welchen Gründen Sie einen Anbieter auswählen. Warum dieser Anbieter und nicht ein anderer, ist eine Frage, die Ihnen im Nachhinein gestellt werden kann, und dieser Grund steht mit dem Zeitpunkt in der Fallakte.
Geht ein Hinweis ein, beginnt diese Untersuchung in der Fallakte, in der die frühere Prüfung bereits steht. Was Sie zuvor festgestellt haben, liegt noch vor, und Sie sehen sofort, was sich seither geändert hat.
Was sich zwischenzeitlich ändert
Ein Vertrag läuft weiter, und ein Anbieter verändert sich. Ein neuer Geschäftsführer, eine geänderte Struktur, eine Insolvenz bei einer verbundenen Gesellschaft. Sie bestimmen selbst, welche Anbieter Sie weiterhin verfolgen und worauf Sie hingewiesen werden möchten.
Diese Meldung landet in der bestehenden Fallakte, bei der Prüfung, die dort bereits vorliegt. Monitoring gehört zur Fallakte und verschwindet mit ihr.
Die Gründe für eine Vertiefung legen Sie selbst fest
Welche Anlässe zu einer Vertiefung führen, legt Ihre Organisation selbst fest: bei der Vertragsvergabe, in der proaktiven Aufsicht und bei einem eingehenden Hinweis. Diese Gründe richten wir gemeinsam mit Ihnen ein.
Auch das Wet Bibob, das niederländische Gesetz zur Integritätsprüfung öffentlicher Verwaltung, spielt hier eine Rolle
Bei der Zulassung von Gesundheitsdienstleistern besteht die Möglichkeit, ein Bibob-Verfahren einzuleiten, um die Integrität zu beurteilen. Zusätzlich kann eine VOG (Verklaring Omtrent het Gedrag, das niederländische Führungszeugnis) für die juristische Person, den Geschäftsführer und die interne Aufsichtsperson eingeholt werden. Erfüllt ein Anbieter die Anforderungen nicht, kann dies Grund sein, eine Zulassung zu verweigern oder zu widerrufen.
Führt Ihre Organisation dieses Verfahren durch, handelt es sich um dieselbe Untersuchung wie bei einer Genehmigung oder einer Subvention.
Die Wet toetreding zorgaanbieders (das niederländische Gesetz über den Marktzutritt von Gesundheitsdienstleistern) kennt daneben eine Meldepflicht für neue Anbieter und eine Genehmigungspflicht für einen Teil der Einrichtungen. Auch diese Genehmigung kann verweigert und widerrufen werden. Ein Bibob-Verfahren bei einer Zulassung ist dieselbe Integritätsprüfung wie bei einer Genehmigung oder einer Subvention, mit derselben Beweisführung darunter.
Eine Untersuchung zu einem Leistungserbringer
Wir durchlaufen in der Plattform eine Untersuchung zu einem Leistungserbringer, einschließlich des Protokolls, das dabei entsteht. Anschließend gehen wir durch, welche Quellen Sie abfragen dürfen und was gemäß Ihren eigenen Rahmenbedingungen Anlass zu weiterer Untersuchung gibt.